LA CLÍNICA, HOY. SCF Valencia 2025
CLÍNICA ESTRUCTURAL / CLÍNICA NODAL
El tema que hoy queremos introducir Clínica estructural versus Clínica Nodal abarca la historia del psicoanálisis desde sus inicios hasta nuestra actualidad pues sigue siendo un debate abierto: cómo manejarnos con estas dos concepciones de la clínica, distintas, pero quiero decir desde el principio y volveré sobre ello que son dos concepciones que no se excluyen, que más bien se complementan y que en este momento ya no podemos pensar la una sin la otra.
Tenemos también como punto de partida una paradoja lógica: si bien por un lado vamos a introducir los que Freud ha llamado tipos clínicos y Lacan los ha nombrado como estructuras clínicas, nos orientamos fundamentalmente por la orientación de Freud de escuchar cada caso como si fuera el primero, justamente para poder detectar lo que cada caso tiene de más propio, es decir, su singularidad.
Tenemos la famosa fórmula: nada se parece menos a una neurosis obsesiva que otra neurosis obsesiva.
El esfuerzo de Freud por aislar tipos clínicos es el intento para orientarnos en los tratamiento o en las direcciones de las curas que realizamos, hay un manejo diferente del dispositivo analítico si consideramos que estamos en el terreno de la neurosis o si consideramos que se trata de una psicosis, aún, sabiendo que hay algo fundamentalmente inclasificable en cada una de las personas que vienen a vernos, pero para llegar a esta singularidad de cada caso, por eso Lacan la denominó “la clínica del uno por uno”, hace falta, un trayecto, recorrer un camino hasta extraer lo que incluso para los que vienen a vernos, y a hablarnos, es desconocido, y más bien se presentan con sintomatologías de las que toman diagnósticos prestados del discurso social, de Google, hoy en día está muy extendido el autodiagnóstico, incluso para enfermedades físicas, algunos viene ya con una etiqueta de lo que les ocurre: estoy deprimido, tengo ansiedad, tengo el síndrome del impostor, me han hecho ghosting, incluso: creo que soy autista … Y habrá que ir desplegando las cadenas significantes, el discurso de cada uno tiene, con las significaciones propias de cada uno, porque el síntoma en psicoanálisis, no es en sí, no es objetivable y no es medible, es más bien un punto de partida desde el que se habla, desde el que se expresa la queja, el malestar, el sufrimiento, dirigiéndose a un Otro, al que se le supone un saber, sobre esto que le sobrepasa, que le supone un sufrimiento psíquico y quiere que esto cambie. Hay personas que se presentan diciendo que los síntomas que padecen aparecieron hace mucho tiempo. Es importante detectar en estos primeros momentos porqué acuden en ese momento. Cuál es el plus, el exceso que ha aparecido.
Podemos empezar teniendo en cuenta una distinción de los síntomas, la fenomenología con la que se acude a un psicoanalista: ansiedad, estrés, apatía, obsesiones, crisis con la pareja, en el trabajo … y el lugar desde el que se habla, es decir, la tipología o la estructura clínica desde la que se habla. Tenemos una primera distinción entre los síntomas en plural y la estructura en singular, el estrés o la apatía puede aparecer en las distintas estructuras, pero los matices son distintos.
Sabemos que la invención del psicoanálisis se debe al genio de Freud, a la originalidad de su pensamiento, con el encuentro con pacientes histéricas, en su mayoría mujeres, que presentaban sobre todo síntomas corporales: cegueras, parálisis, cojeras, sin que hubiera una causa orgánica que pudiera justificarlo, es decir, los casos, que no eran interesantes para la medicina, y después de varios años de escucha Freud formula una primera hipótesis sobre los trastornos histéricos: “El histérico padece la mayor parte de reminiscencias”, es decir los histéricos sufren por recuerdos, pero he aquí la genialidad de Freud al plantear que esta reminiscencia de la que sufre el histérico, cuyo efecto son síntomas corporales, son experiencias traumáticas, dolorosas para las personas que han caído en una especie de “olvido” especial, esta forma de olvido es lo que Freud llamó “la represión”. Es decir, los traumas psíquicos, ocasionan los síntomas histéricos.
Tenemos pues esta primera hipótesis de la causa de la enfermedad psíquica, que Freud amplió primero a la neurosis obsesiva, y también a la paranoia y a la esquizofrenia, categorías clínicas que abordó con la clasificación de “Psiconeurosis de defensas”, es decir el estado patógeno es una defensa, es una respuesta a una experiencia vivida, y en estos momentos de por qué se genera una histeria o una paranoia depende del momento en el que haya acontecido la experiencia traumática.
El siguiente paso, o la siguiente rectificación sobre lo que causa las enfermedades psíquicas lo encontramos en el artículo que os hemos propuesto leer: “Sobre los tipos de contracción de neurosis (1912), porque desplaza la causa de la “contracción” a la neurosis, ya no en una experiencia vivida que proviene del exterior, si no que habla de una “predisposición a enferma”, cada persona tiene una predisposición a enfermar, que depende del factor libidinal, llegando a afirmar que no existe ninguna diversidad cualitativa entre las condiciones de salud y de enfermedad, los “sanos” llevan la misma lucha para dominar la libido, pero les va mejor, dice textualmente.
Y distingue 4 tipos: a, b, c y d. Lo que me parece realmente asombroso tanto en 1912, como en 2025; alejado de cualquier etiqueta clasificatoria, simple, básico, pero que da la maqueta de su concepción de la causa del sufrimiento psíquico del ser hablante.
Lo habéis leído, podemos hacer un resumen rápido:
.-a) Primer tipo: Los que por la pérdida de un objeto real que satisfacía los requerimientos amorosos del individuo. Al orden del día.
.- b) el conflicto sobreviene entre el afán de preservar tal como se es y el afán de alterarse según propósitos nuevos. Adolescencia.
.- c) Se enferma por exigencia de la realidad, se enferma tan pronto se rebasa la infancia. Psicosis.
.- d) acrecentamientos libidinales repentinos. Psicosis.
Lo importante a resaltar de lo que introduce en esta etapa, lo encontraréis más desarrollado en el texto: “Introducción al Narcisismo” es que el factor primario de la causa de la enfermedad es el estancamiento libidinal, es la predisposición que cada uno tiene a que la libido quede fijada en los momentos de la constitución de la subjetividad, y para Freud hay tres momentos claves constitutivos:
Una pequeña aclaración sobre el concepto de la libido, para las personas que estáis recién llegadas, libido es un término que Freud toma del lenguaje común, como otros, para darle un uso específico en psicoanálisis, entonces la libido para Freud designa en un primer lugar la energía de las pulsiones sexuales, lo que tendría que ver con el erotismo, para en un segundo extenderlo al interés psíquico en general, por eso utilizamos expresiones como: “Tiene mucha libido puesta en tal proyecto”.
Bien, retomo lo que quería decir sobre el estancamiento de la libido en las fases del desarrollo como causa de la enfermedad, para Freud hay tres momentos lógicos decisivos en la constitución de la subjetividad:
Autoerotismo (esquizofrenia)
Narcisismo (paranoia)
Elección de objeto (Histeria y neurosis obsesiva)
La segunda parte de la obra freudiana, la segunda tópica, diferenciará las categorías clínicas, no ya tanto con la libido, que habrá sido, en cierto modo desplazado por la pulsión y proponiendo un nuevo modelo psíquico con las tres instancias psíquicas que distingue en ese momento: el ello, que es la referencia a lo pulsional, el yo, que es el que rige la consciencia y el superyó, que es la instancia de la conciencia moral, entonces el yo enferma, porque está siempre escindido por la lucha que el yo debe libra con el ello y con el superyó.
Haciendo finas distinciones entre neurosis y psicosis, a partir de los mecanismos que subyacen, en la relación del ser hablante con el lenguaje, en la neurosis, la represión, en la psicosis, la forclusión.
Encontrareis estas referencias en dos artículos sobre la neurosis y la psicosis, ya al final de su obra: “Pérdida de la realidad en la neurosis y la psicosis” (1924). “Neurosis y psicosis” (1924)
Lacan comienza su enseñanza con lo que llama el retorno a Freud, y para ello lo hace retomando los cinco casos fundamentales que Freud había escrito, voy a decir los nombres abreviados, tal como son conocidos coloquialmente: El caso Dora, que sienta las bases de la histeria, pone de relieve lo paradigmático a través de un solo caso de lo que podemos entender como histeria, en un caso corriente, nada extraordinario, del que extrae varias nociones: la localización de síntomas en el cuerpo de origen psíquico, la relación con un deseo insatisfecho y el lugar de la Otra mujer, figura clave en gran parte de lo que llamamos Histeria; con el caso del Hombre de las ratas, saca las coordenadas de la neurosis obsesiva, marcadas por sostener un deseo imposible de alcanzar, que suele acompañarse con pensamientos obsesivos recurrentes, rumiaciones, y con acciones que son rituales para mantenerse alejados de lo que pudiera causar deseo. El deseo como imposible, se presenta en la neurosis obsesiva como queja y como defensa.
El caso del Hombre de los Lobos, a lo largo de los años fue clasificado con todos los diagnósticos posibles, hasta nombrarlo como “inclasificable”, o como más tarde hemos nombrado: Psicosis ordinaria, haré hoy una breve introducción de este término, y en este curso se dedicará la última clase a este caso, que bien merece la pena dedicar una clase, porque abre ya la clínica a conceptos que manejamos en la actualidad.
Contamos con el caso del Presidente Schreber, para sentar las bases de las psicosis, y no solamente para establecer lo que es el cuadro clínico de las psicosis, si no que el estudio de este caso fue determinante para introducir la libido, como la energía psíquica general y no solo como la energía de las pulsiones sexuales, y fue también determinante para articular lo que Freud piensa sobre el inconsciente.
Lo verdaderamente original de la construcción de este caso, es que Freud nunca vio a Daniel Paul Schreber, si no que basó su estudio sobre las memorias que el mismo Schreber había escrito, libro que tituló: Memorias de un neurópata, y a partir de lo que escribe de su experiencia psicótica, Freud extrae tanto los fenómenos: alucinaciones y delirios, lo que llamamos fenómenos elementales como también lo que es la causa de la psicosis, del que Freud dirá: “desde el inicio de la relación del sujeto al mundo algo no ha sido concluido”, por el momento voy a dejarlo así.
Y por último tenemos el caso Juanito, que es un caso de doble entrada: abre la clínica infantil y a la fobia, es el caso de un niño de 5 años que le tiene fobia a los caballos, y aquí la originalidad es que Freud tampoco trató a este niño, era el padre del niño el que visitaba a Freud, le contaba lo que le pasaba a su hijo, Freud le daba orientaciones, el padre apuntaba las conversaciones con el niño y se las daba a Freud.
Son historiales clínicos concretos, lleno de precisos detalles, de tomar las palabras, los significantes a la letra, como nos dice Jacques Alain Miller la clínica que propone el psicoanálisis es que “este detalle clínico es cernido con precisión y llevado al extremo de la minucia”, y este ejercicio de buscar el detalle clínico hasta la minucia es lo que se realiza en la práctica del control, porque encontrar lo más singular de cada caso es lo que nos orienta en las curas y en los tratamientos que realizamos.
Entonces, Lacan vuelve sobre Freud, estudia minuciosamente la obra de Freud, tanto de sus textos más teóricos como sobre sus Cinco historiales clínicos, no para repetir, ni resumir lo que ya ha escrito Freud, sino para introducir lecturas nuevas, desde los conceptos que se manejan primeramente en los años 50, desde la lingüística, la antropología … es decir influenciado por el estructuralismo de Lévi- Strauss fundamentalmente, podemos pensar que toma de aquí la nomenclatura: “estructuras clínicas”, y por estructura debemos entender un conjunto de elementos que están relacionados entre sí pero que albergan un vacío, agujeros. Es así como Lacan concibe las cadenas significantes, es decir, el discurso con el que cada uno habla en el que está incluido los lapsus, los olvidos y el silencio.
Para poder pensar las estructuras clínicas en psicoanálisis voy a introducir la original aportación de Lacan desde el inicio de su enseñanza que retomando la idea freudiana de que la realidad es la realidad psíquica, es decir que lo que vivimos, lo que experimentamos siempre está leído por nuestra subjetividad, esta realidad psíquica, Lacan la ordena en tres registros: lo imaginario, lo simbólico y lo real.
Lo imaginario: es la referencia por un lado a las fantasías, a las ensoñaciones como también es la referencia al “yo”, a nuestro lado más consciente, a la imagen de nuestro cuerpo, como también es la sede de las tendencias agresivas, donde se juega la rivalidad con los semejantes.
Lo simbólico: es la referencia al lenguaje, a la ley, a lo social …
Lo real: en la primera parte de la enseñanza de Lacan, lo real es lo que no se puede imaginar y lo que no se puede simbolizar, por ejemplo, el momento que uno se golpea contra algo.
La aprehensión de la realidad psíquica para cada ser hablante pasa por la articulación del lenguaje (simbólico), con el deseo (imaginario) y la pulsión (real).
En cada estructura se pondrá en juego la articulación de estos tres registros, en la primera enseñanza de Lacan el orden simbólico es el que predomina y ordena a los otros dos registros: el imaginario y el real, de ahí la importancia de la palabra para ordenar nuestro mundo subjetivo, pensamos y sentimos con palabras, incluimos también lo que no tiene palabras.
Partimos de los síntomas, en plural, lo que se dice de los síntomas, de los malestares para trabajar con la hipótesis de una estructura que subyace a estos dichos, a lo que se dice, para tomar una orientación en la dirección de las curas en las neurosis u orientar los tratamientos en las psicosis.
Durante muchos años, hasta finales de los años 90, acercándonos al cambio de milenio, comenzó a ponerse de manifiesto una crisis del diagnóstico estructural, es decir la división frecuente, clásica entre Neurosis, con su variantes histeria y obsesión, y psicosis, con sus tipologías paranoia y esquizofrenia, un número importante de casos presentaban dudas diagnósticas, casos que se presentaban como histerias, cuando se volvían a controlar o a presentar parecían psicosis y viceversa, las formas más paradigmáticas, más ejemplares de la sintomatología en las neurosis, no parecían tan evidentes, y los casos de psicosis, de francos desencadenamientos con alucinaciones y delirios consistentes ya no se solían escuchar, también como efecto del aumento de la farmacología, del uso extendido de antipsicóticos, que eran administrados y lo siguen siendo en los momentos iniciales de los desencadenamientos psicóticos.
Hay que decir también que esta crisis en los diagnósticos clásicos fue correlativa a los cambios sociales respecto de la ciencia y la técnica, sobre todo, que ha producido nuevas subjetividades, como comenzamos a constatarlo hace unos treinta años y como seguimos constatándolo hoy en día.
Entonces, finales de los años 90, se puso al trabajo esta situación, y se empezó por estudiar, de la mano de Jacques Alain Miller, lo que llamamos “Los inclasificables de la clínica”, aquellos casos que no correspondían claramente a las dos grandes categorías de neurosis o psicosis. Después de tres encuentros importantes abordando estos casos difíciles de diagnosticar, Jacques Alain Miller propuso el término “Psicosis ordinarias”, para aquellos casos en los que no se podía justificar una neurosis, la neurosis hay que justificarla, dando cuenta de una neurosis infantil, de una relación con el inconsciente: sueños, lapsus, fallidos … con una relación al deseo… insatisfecho o imposible.
Entonces una buena cantidad de casos, que podemos decir que cada vez son más frecuentes, lo vemos en las presentaciones de casos del SCF, corresponden más bien a lo que llamamos psicosis ordinarias, y que se pueden explicar, o que podemos abordar en los tratamientos con las herramientas que Jacques Lacan nos ha aportado en lo que se llama su última enseñanza, que empieza en el seminario 20. Seminario “Aún” y que explora detalladamente en el Seminario 23, en el Seminario El Sinthome, que es el periodo que abarca lo que llamamos la clínica nodal.
Al comenzar a hablar de la enseñanza de Lacan he indicado los tres registros con los que Lacan aborda la realidad subjetiva: imaginario, simbólico y real; lo que introduce Lacan con la topología de los nudos, de ahí el nombre de clínica nodal, es que estos tres registros están entrelazados, si uno de estos tres redondeles se suelta, lo que ocurre en una desestabilización o en un desencadenamiento, los otros dos redondeles se sueltan, entonces es el caos subjetivo, como se dice coloquialmente : “está desatado”, algo sabe el acervo popular de estas cuestiones.
Entonces el concepto de Sinthome, viene a indicar el cuarto nudo que mantiene unido los tres registros: imaginario, simbólico y real.
Si en su primera enseñanza Lacan mantiene que el orden simbólico domina y prevalece sobre los otros dos registros, en esta nueva concepción clínica los tres registros están homologados.
“Lo simbólico ya no es lo que era”, fue el título de un Congreso de la Asociación Mundial de Psicoanálisis, hace unos 25 años, y efectivamente lo simbólico ya no es lo que era, la crisis del patriarcado es más que evidente, la crisis de autoridad, de la que llevamos hablando hace años … en educación, en sanidad, en la relación al saber, con la introducción de las nuevas tecnologías.
Como os decía los nuevos tiempos han producido nuevas subjetividades.
Ahora bien, el concepto de sinthome no anula las otras lecturas de la clínica, sino que se agrega a ellas … se agrega y supera las divisiones y las multiplicidades de conceptos precedentes.
En nuestra práctica seguimos orientados por la distinción de neurosis o psicosis pero de una manera que nos permite preguntarnos qué es lo que anuda en una neurosis los tres registros, o qué se ha desanudado cuando algo ha desbordado, cuando alguien ha llegado al punto de “no puedo más con esto”, “necesito que me ayuden”, cuando la angustia, o como la suelen llamar “la ansiedad” se hace persistente, o un síntoma que se sobrellevaba se vuelve insoportable, podemos preguntarnos que lo mantenía estable y que lo ha desestabilizado, del mismo modo que podemos preguntárnoslo cuando trabajamos con la hipótesis de una psicosis, o de una psicosis ordinaria, que son más difíciles de detectar porque no hay francos desencadenamientos, ni alucinaciones, ni delirios, es una clínica de detalles discretos, nada ruidosos, de certezas que pueden pasar por creencias aceptadas colectivamente …
Si Freud abrió el camino para acercarnos a la subjetividad de los seres hablantes desde la neurosis, Lacan, que era psiquiatra y desde el inicio estuvo en contacto con las psicosis, subvierte lo que nos enseña la psicosis para entender la neurosis.
Lo que nos enseña Lacan con el concepto de sinthome (que hay que diferencias de los síntomas del inicio, con los que las personas llegan) es que el sinthome es un modo singular, único, de mantener entrelazados los tres registros, y esto es en lo que nos orientamos en las direcciones de las curas o en los tratamientos que realizamos, cada cual tendrá su trayecto, pero de lo que se trata es de buscar lo que hay de singular en cada ser hablante.
Concha Lechón
4 de diciembre de 2025
Centre cultural 9 d´octubre





